ANKETA PACIENTAMS

Estetinio plombavimo konkursas „Estetiko“ siūlo Jums unikalią galimybę atnaujinti savo šypseną visiškai nemokamai!

Registruokitės jau dabar ir galbūt Jūs būsite vienas iš laimingųjų, kuriam konkurso finalo metu bus atlikta estetinio plombavimo procedūra.

Savo darbą puikiai išmanantys profesionalai suteiks galimybę džiaugtis nevaržoma, tobula šypsena!

Siekdami sumažinti galimų gydymo komplikacijų tikimybę, norime kuo daugiau sužinoti apie Jūsų sveikatos būklę.

Prašome užpildyti šią žemiau pateiktą anketą*. Konfidencialumą garantuojame.

 

*Anketa bus laikoma galiojančia tik tuo atveju, kai į konkurso el.paštą marketingas@neodenta.lt atsiųsite savo dantų nuotraukas.

IMG_0521-Edit



1. Vardas


2. Pavardė


3. Gimimo data


4. Tel.nr.


5. Adresas


6. Jūsų sveikatos būklė


7. Jeigu galite, nurodykite savo šeimos gydytoją ir gydymo įstaigą


8. Ar sergate arba esate sirgę šiomis ligomis?








9. Ar skundžiatės padidintu kraujo spaudimu?



10. Ar vartojate vaistus mažinančius kraujo spaudimą, skystinančius kraują?



11. Ar sergate reumatinėmis ligomis?



12. Ar esate persirgę hepatitu?





13. Ar sergate cukriniu diabetu?



14. Sirgote/sergate depresija?



15. Ar vartojate vaistus depresijai gydyti?




16. Gydymo procedūrų metu Jus buvo ištikęs apalpimas ar kitas priepuolis?



17. Ar buvo ilgalaikis kraujavimas po įpjovimų, chirurginių intervencijų?



18. Ar esate alergiškas?
Jeigu taip, komentaruose pažymėkite kuo malšinate alergiją








19. Ar pastaruoju metu vartojate vaistus?




20. Jūsų kraujo grupė







21. Pažymėkite ligas ir simptomus, kurie Jums pasitaikė











22. Ar kada nors laikėtės dietos?



23. Esate užsikrėtę/sergate ŽIV/AIDS?



24. Teko kontaktuoti su kito žmogaus krauju?



25. Ar kada gydėtės nuo narkomanijos?



26. Ar būna skrandžio refliuksas ?



27. Ar nesumažėjęs skrandžio rūgštingumas?



28. Ar sergate bulimija?



29. Ar dažnai geriate Cola ir kitus gazuotus gėrimus?



30. Ar dažnai geriate Cola ir kitus gazuotus gėrimus?





31. Ar rūkote?





32. Ar esate hiperaktyvus?



33. Ar turite raumenų hipertonusą?



34. Ar kramtote nagus?



35. Ar sportuojate sporto klube?



36.Ar sportuojate sporto klube?



37. Ar kilnojate sunkius svarsčius?



38. Moterims: ar esate nėščia?




39. Moterims: ar žindote kūdikį?



40. Moterims: ar vartojate kontraceptikus?



Tvirtinu, kad pateikta informacija yra teisinga




If you are human, leave this field blank or you will be considered spam:

 

Kilus klausimams susisiekite:


Milda Vaitkutė


+3706 57 6 0045


marketingas@neodenta.lt