ANKETA PACIENTAMS

Estetinio plombavimo konkursas „Estetiko“ siūlo Jums unikalią galimybę atnaujinti savo šypseną visiškai nemokamai! Registruokitės jau dabar ir galbūt Jūs būsite vienas iš 7 laimingųjų, kuriem konkurso finalo metu bus atlikta estetinio plombavimo procedūra.Savo darbą puikiai išmanantys profesionalai suteiks galimybę džiaugtis nevaržoma, tobula šypsena! Siekdami sumažinti galimų gydymo komplikacijų tikimybę, norime kuo daugiau sužinoti apie Jūsų sveikatos būklę.

Prašome užpildyti žemiau pateiktą anketą. Konfidencialumą garantuojame.

Pacientų registracija vyksta iki 2019m. balandžio 30d.


 Anketa bus laikoma galiojančia tik tuo atveju, kai į konkurso el.paštą estetiko@estetiko.lt atsiųsite savo dantų nuotraukas.

IMG_0521-Edit

1. Vardas
2. Pavardė
3. Gimimo data
4. Tel.nr.
5. Adresas
6. Jūsų sveikatos būklė
7. Jeigu galite, nurodykite savo šeimos gydytoją ir gydymo įstaigą
8. Ar sergate arba esate sirgę šiomis ligomis?
9. Ar skundžiatės padidintu kraujo spaudimu?
10. Ar vartojate vaistus mažinančius kraujo spaudimą, skystinančius kraują?
11. Ar sergate reumatinėmis ligomis?
12. Ar esate persirgę hepatitu?
13. Ar sergate cukriniu diabetu?
14. Sirgote/sergate depresija?
15. Ar vartojate vaistus depresijai gydyti?

16. Gydymo procedūrų metu Jus buvo ištikęs apalpimas ar kitas priepuolis?
17. Ar buvo ilgalaikis kraujavimas po įpjovimų, chirurginių intervencijų?
18. Ar esate alergiškas?
Jeigu taip, komentaruose pažymėkite kuo malšinate alergiją

19. Ar pastaruoju metu vartojate vaistus?

20. Jūsų kraujo grupė
21. Pažymėkite ligas ir simptomus, kurie Jums pasitaikė
22. Ar kada nors laikėtės dietos?
23. Esate užsikrėtę/sergate ŽIV/AIDS?
24. Teko kontaktuoti su kito žmogaus krauju?
25. Ar kada gydėtės nuo narkomanijos?
26. Ar būna skrandžio refliuksas ?
27. Ar nesumažėjęs skrandžio rūgštingumas?
28. Ar sergate bulimija?
29. Ar dažnai geriate Cola ir kitus gazuotus gėrimus?
30. Ar dažnai geriate Cola ir kitus gazuotus gėrimus?
31. Ar rūkote?
32. Ar esate hiperaktyvus?
33. Ar turite raumenų hipertonusą?
34. Ar kramtote nagus?
35. Ar sportuojate sporto klube?
36.Ar sportuojate sporto klube?
37. Ar kilnojate sunkius svarsčius?
38. Moterims: ar esate nėščia?

39. Moterims: ar žindote kūdikį?
40. Moterims: ar vartojate kontraceptikus?
Tvirtinu, kad pateikta informacija yra teisinga

 

Primename, jog privaloma atsiųsti ne mažiau 4 atvejų fotografijas atliktas pagal dantų fotografavimo taisykles:

  1. Siųsti tik aukštos rezoliucijos fotografijas, 10×15 cm;
  2. Fotografijas siunčiant el. paštu – ne mažesnes nei 2Mb dydžio;
  3. Nuotraukos turi būti spalvotos, vaizdas aiškiai sufokusuotas;

Nuotraukas siųskite el.paštu: estetiko@estetiko.lt

 

*Tik gavus patvirtinimą apie nuotraukų gavimą iš organizatoriaus, pacientas dalyvauja konkurse !

**Negavus patvirtinimo, prašome susisiekti su organizatoriais toliau nurodytais kontaktais.

 

 

Kilus klausimams susisiekite:


+3706 57 50754

estetiko@estetiko.lt